Czym charakteryzuje się dysmorfofobia i jak wygląda schemat myślenia osób cierpiących na BDD? Szczegóły w rozmowie Oliwii Dąbrowskiej z psychoterapeutką Cvetą Dimitrovą.
W DSM-5 (Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) cielesne zaburzenia dysmorficzne sytuuje się w kategorii zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Osoby zmagające się z dysmorfofobią doświadczają przewlekłego cierpienia, ponieważ są bardzo zaabsorbowane jakimś aspektem swojego wyglądu; jest on przeżywany jako brzydki, odstający od „normy”, co stanowi źródło ogromnego niepokoju, ale i niechęci do siebie. Percepcja siebie jest uwarunkowana na detal. Takie osoby mają zniekształcony obraz swojego ciała, a ich uwaga często skupia się na konkretnym obszarze, takim jak twarz, nos, włosy, skóra, ale też np. na genitaliach. Lęk wywołany poczuciem występowania wady nie pozwala uwolnić się od natrętnych myśli, co z kolei często wywołuje u cierpiącej osoby intensywną chęć sięgania po rozmaite działania na rzecz poprawy wyglądu, lub też prowadzi do unikania kontaktów z innymi ludźmi, by nie narażać się na ocenę. Środki zaradcze mogą być bardzo różne – od prób kamuflowania wad ubraniem lub makijażem, po interwencje chirurgiczne czy próby przeprowadzania zabiegów kosmetycznych domowymi sposobami (czasem drastycznych, takich jak rozjaśnianie skóry wybielaczem).
Osoba z BDD ciągle obserwuje i ocenia swój wygląd w lustrze albo, nie mogąc znieść uczuć z tym związanych, intensywnie unika przeglądania się w nim – jest to próba psychicznego zapanowania nad źródłem cierpienia. Bez względu na to, jak problem postrzegają inni, w przeżyciu takiej osoby jej wady są bardzo realne, a w związku z tym wkłada dużo wysiłku w to, żeby uniknąć wrogich spojrzeń innych osób. Istnieją badania, które pokazują, że osoby z BDD częściej interpretują neutralny wyraz twarzy innych ludzi jako wrogi i pogardliwy. Łatwo zauważyć, że znaczenie spojrzenia (widzenia i bycia widzianym) jest w tym zaburzeniu fundamentalne. Taki człowiek znajduje się w teatrze swojego umysłu – to, co widzi w lustrze jest tym „wrogiem innym”, który na niego patrzy i go ocenia.
Wracając do pytania o to, kogo dotyka dysmorfofobia – podchodziłabym ostrożnie do statystyk, ponieważ trudno jest dokładnie określić, kto zmaga się z BDD. Zgodnie z danymi to nastolatkowie (jako grupa doświadczająca najbardziej zaznaczających się zmian w wyglądzie i to w krótkim czasie) najczęściej otrzymują taką diagnozę. W powszechnym mniemaniu problem ten częściej dotyczy kobiet, zapewne ze względu na kontekst kulturowy, ale staje się on coraz bardziej obecny wśród mężczyzn, na przykład w odmianie zwanej bigoreksją, którą charakteryzuje przekonanie o zbyt niskiej masie mięśniowej.
Strategie podejmowane przez poszczególne osoby mogą być bardzo różne w zależności od tego, gdzie lokują źródło swojego dyskomfortu. Trudno mówić o schemacie, a bardziej o pewnych cechach wspólnych, czyli stopniu koncentracji na detalu. Osoby borykające się z dysmorfofobią często obmyślają skomplikowane strategie zapanowywania nad niechcianym aspektem swojego wyglądu. Jeśli na przykład intensywne światło uwypukla ich drobną lub wyobrażoną wadę, unikają przebywania w określonych pomieszczeniach, a nawet wychodzenia z domu w ciągu dnia. Niektórzy zakrywają ciało ubraniem nawet w niesprzyjających temu warunkach pogodowych, przykładowo nosząc szale latem.
Wiele osób poszukuje ukojenia w zapewnieniach ze strony otoczenia, że dobrze wyglądają, jednak trudno im uwierzyć w to, co słyszą od innych. W badaniach wskazano, że osoby zmagające się z BDD mają biologiczną predyspozycję do skupiania uwagi na detalach, a nie na widzeniu całego obrazu.
Większość ludzi w różnych momentach swojego życia ma zastrzeżenia do swojego wyglądu, ale to jeszcze nie wskazuje na zaburzenie. Z mojego punktu widzenia istotne jest czy taka osoba jest w stanie funkcjonować w swoim środowisku społecznym bez większych zakłóceń powodowanych myślami o wyglądzie, czy nie wycofuje jej to z podejmowania różnych działań, czy nie powoduje unikania kontaktów społecznych i czy nie jest źródłem cierpienia.
Zaabsorbowanie myślami o wyglądzie może pochłaniać mnóstwo energii, czasu, czasem też środków finansowych, co może skutkować stanami depresyjnymi i lękowymi. Ograniczanie kontaktów społecznych w obawie przed ekspozycją swoich niedoskonałości pogłębia to ryzyko. Nie do pominięcia jest fakt, że żyjemy w kulturze, która uwagę kierowaną na wygląd uczyniła centralną kategorią istnienia, przez co trudno jest rozpoznać, gdzie jest granica między patologią a normą. Tym bardziej istotne jest jak dalece myśli o wyglądzie upośledzają funkcjonowanie jednostki.
Klasyfikacje psychiatryczne nie wydają mi się kluczowe dla rozumienia zjawiska, jednak z perspektywy DSM-5 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne dotyczą po prostu znacznie szerszego spektrum stanów i zachowań niż te dotyczące sposobu postrzegania ciała. Struktura myślenia u osób z BDD, jak i OCD może być dość podobna. Istotne wydaje mi się tu całościowe funkcjonowanie danej osoby – na ile ma krytyczny stosunek do swoich objawów, na ile rozumie, że to co myśli i przeżywa nie jest tożsame z rzeczywistością, albo że jakieś działanie ma charakter przymusowy, ale nie jest obiektywnie konieczne.
To, że coś nam się w sobie nie podoba, nie musi być źródłem tak dużego cierpienia, że zaburza nasze funkcjonowanie. Szukałabym próby rozumienia problemu przy wsparciu profesjonalisty, bo taka osoba nie boryka się koniecznie z konkretnym aspektem wyglądu, dajmy na to zbyt dużym nosem, ale raczej z tym, jak ten kształt nosa wpływa na to, co ona na swój temat myśli i jak bardzo nie pozwala jej czuć się względnie dobrze i swobodnie.
Korelacja jest wyraźna i w prosty sposób intuicyjna, lecz myśląc o etiologii, podobnie jak w przypadku wielu innych zaburzeń, źródła mają naturę biopsychospołeczną. Osoby zmagające się z BDD mogą mieć pewne predyspozycje natury biologicznej, np. wspomniana wcześniej percepcja ukierunkowana na detal. Z mojego punktu widzenia bardzo istotne są wczesne doświadczenia relacyjne – w tym przypadku na linii matka-dziecko, gdzie dziecko właśnie w tej pierwszej relacji konstruuje obraz swojego ciała. Do tego dochodzą inne czynniki – z badań wynika, że osoby z BDD częściej padały ofiarą przykrych zachowań, wyzwisk i prześladowań ze strony równieśników.
Wszystkie wspomniane zjawiska odgrywają rolę w kształtowaniu sposobu przeżywania siebie. Te czynniki wzajemnie na siebie oddziałują i się ze sobą splatają. Podam przykład: badacze zastanawiają się czy intensywne i długotrwałe obserwowanie jakiegoś elementu własnego wyglądu w lustrach powiększających nie wpływa na funkcjonowanie mózgu i wtórnie nie zniekształca aparatu percepcyjnego.
Kultura masowa, w tym w ogromnej mierze internet, zewsząd bombarduje nas obrazami idealnych ciał, sylwetek, proporcji. Trudno się przed tym ochronić, stąd istotny jest też poziom odporności psychicznej. Nie każdy, kto obcuje z wyidelizowanymi wizerunkami, będzie miał zaburzone funkcjonowanie. Na pewno obcowanie ze światem wirtualnym odsuwa nas od pewnej konfrontacji z rzeczywistością, która jest o wiele bardziej niedoskonała niż to, z czym stykamy się w ramach kultury obrazkowej. Wzorce ideału stają się nie tylko przedmiotem pragnienia, ale bywają przeżywane jako coś, co jest możliwe do osiągnięcia powodując, że rzeczywistość zaczyna być postrzegana jako odstępstwo od „normy”. Osoby z BDD deklarują zresztą nie tyle potrzebę bycia idealnymi, co nieodstawania, pasowania do reszty społeczeństwa.
Jednak pod tą chęcią kryje się fantazja, że jeśli wyeliminują coś, co jest nieładne czy niepożądane, to wtedy zapracują sobie na poczucie przynależności i akceptację. To również jest dążenie do ideału.
Przestrzeń wirtualna, gdzie na przykład możliwe jest stosowanie różnych filtrów zmieniających wizerunek, staje się dla wielu osób reprezentacją tego jak właściwie mają one wyglądać. Takie osoby mogą podejmować intensywne próby dostosowania swojego wizerunku do obrazu, który uzyskują poprzez nałożenie filtrów. W pewnym sensie zbiorowo ulegamy iluzji, która zaprzecza temu, że nasze ciała są różne, niedoskonałe, niesymetryczne, niegładkie, podatne na starzenie się i tak dalej. Kultura masowa wytwarza poczucie, że tak nie musi być, co jest absolutną nieprawdą.
To fantastyczne, że istnieją ruchy emancypujące nas z opresyjnego wpływu współczesnej kultury. Niemniej jednak wydaje mi się, że dla osób cierpiących na dysmorfofobię body positive nie ma aż tak dużego potencjału uwalniającego. Brytyjska psychoanalityczka Alessandra Lemma zwraca uwagę na to, że współczesna psychiatria, opisując powyższe zjawisko, pomija problem skali nienawiści do siebie, jaką takie osoby przeżywają. Oczywiście psychiatryczne kryteria diagnostyczne są ważne i potrzebne do dobrania odpowiedniej formy pomocy, jednocześnie pomijają głębsze przyczyny opisywanego powyżej cierpienia. Problem psychologiczny, z którym mamy tu do czynienia, nie ma natury cielesnej. Wprawdzie rozmawiamy o ciele, ale chodzi o psychiczną reprezentację ciała, tj. o to jak to ciało jest przez nas postrzegane. Zakłócenie nie dotyczy konkretnego aspektu wyglądu fizycznego, ale przeżycia i znaczenia, jakie jest temu aspektowi wyglądu nadawane. Wspomniana nienawiść może być rodzajem manifestacji niezgody posiadania jakiegoś o wiele szerzej rozumianego „defektu” w sobie. To, co nie jest akceptowane na poziomie psychicznym może być umieszczone w ciele, ale wcale nie musi mieć charakteru cielesnego. Dochodzi tu do pewnego oddzielenia od ciała i postrzegania go jako coś wręcz obcego, nad czym można sprawować kontrolę. Pozwala to na realizowanie fantazji o byciu kimś, kim się nie jest, jednocześnie eliminując to, kim się jest. Myśl przewodnia, która towarzyszy takiej osobie, może brzmieć mniej więcej tak: „kiedy znikną złe elementy mojego wyglądu, wtedy wreszcie będę sobą”. Tylko że w tej wypowiedzi tkwi odrzucenie tego, kim się jest, co wiąże się z ogromnym cierpieniem psychicznym.
Począwszy od rozmaitych stanów lękowych czy depresyjnych przez stosowanie agresji wobec siebie, sięganie po skrajnie inwazyjne zabiegi kosmetyczne, które mogą uszkadzać ciało, upośledzenie funkcjonowania, aż po myśli i tendencje samobójcze.
To jak konceptualizowany jest problem wygląda inaczej w zależności od nurtu psychoterapeutycznego. Na przykład w paradygmacie poznawczo-behawioralnym akcent będzie kładziony na oswajanie niechcianych aspektów wyglądu, pracę z myślami i emocjami dotyczącymi sposobu postrzegania siebie. W podejściu psychodynamicznym poszukiwane będą źródła wewnętrznego konfliktu dającego takie objawy, terapeuta będzie przyglądać się trudnościom płynącym z wczesnych doświadczeń relacyjnych. W tym przypadku ból znajduje swój wyraz w tym, że ciało po pierwsze przeżywane jest jako obce, a po drugie staje się pojemnikiem na wszystko, co niechciane i nieakceptowane w sobie. Taka osoba, podobnie jak w zaburzeniach odżywiania, zresztą te zjawiska się często ze sobą łączą, odzyskuje kontrolę nad swoimi przeżyciami za pośrednictwem sprawowania kontroli nad swoim ciałem. Ten rodzaj myślenia jest zresztą głęboko zakorzeniony w kulturze Zachodu, czego zwieńczeniem jest kartezjański dualizm oddzielający umysł od ciała. Na poziomie psychologicznym poczucie tożsamości, poczucie Ja jest odłączone od ciała, tak jakby ciało było czymś odrębnym.
Rozumienie tego, że ciało nie jest czymś innym niż Ja, wydaje się tu niezwykle ważne. Nie mam wątpliwości, że to jest oczywiste na poziomie intelektualnym, jednak przez wiele osób ciało jest przeżywane jako inne, obce, wrogie. To, co przeżywane jest jako niechciane lub problematyczne w ciele może stanowić wyraz jakiejś reprezentacji siebie, którą dana osoba umieszcza w swojej cielesności. Pewnie kryją się tu rozmaite uczucia, z którymi nie sposób poradzić sobie na poziomie relacji z innymi i z samym sobą.
Trudno mi udzielać rad. Nawet jeśli jest to wspólne doświadczenie to każdy je przeżywa w bardzo indywidualny sposób. Najważniejsze jest poszukiwanie wsparcia i profesjonalnej pomocy. Oczywiście, jeśli ktoś zda sobie sprawę z tego, jak druzgocące dla jego samopoczucia może być regularne korzystanie z Instagrama czy innych platform, warto to ograniczyć. Na pewno są to zachowania pomocne, ale przy zaawansowanym problemie, zapewne niewystarczające.
Zaburzenia odżywiania i dysmorfofobia mają wspólny mianownik – w obu sytuacjach coś w przeżyciu tych osób jest umieszczone w ciele i przeżywane jako nękające, niechciane, problematyczne. Różne są formy rozwiązywania tego problemu w zależności od rodzaju zaburzenia, ale u źródeł tkwią problemy emocjonalne, relacyjne. Nie chcę pominąć faktu, że żyjemy w niezwykle narcystycznej kulturze, która określa często to kim się jest, poprzez to jak się jest widzianym i postrzeganym. Ciało – zewnętrzna powłoka jest tym, na co głównie kieruje się uwaga innych, jest ono też niezwykle mocno eksponowane w masowym przekazie.
To zależy od stopnia nasilenia problemu, więc trudno mi stwierdzić, czy należałoby najpierw udać się do psychiatry czy do psychoterapeuty. Wykazano skuteczność leczenia BDD lekami SSRI (leki z grupy leków antydepresyjnych), jednak psychoterapia wydaje się nieodzowna dla rozumienia źródeł problemu i uzyskania wsparcia, które dotyczy bardzo wielu aspektów funkcjonowania, nie tylko biochemii mózgu.
Studentka V roku Psychologii na Uniwersytecie Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy. Taniec i sport są jej największymi pasjami. W wolnych chwilach czyta książki, uprawia jogę, parzy kawę oraz słucha super muzyki. Interesuje ją poszukiwanie wartościowych treści psychologicznych i udostępnianie ich innym.
Psychoterapeutka, filozofka. Założycielka ośrodka Znaczenia.Psychoterapia w Warszawie (znaczenia.com). Wraz z Tomaszem Stawiszyńskim prowadzi w TOK FM podcast o tematyce psychoterapeutycznej i filozoficznej „Nasze wewnętrzne konflikty". Publikowała m. in. w Gazecie Wyborczej.
